政策法规

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义乌市城乡居民医疗保险实施办法

日期:2010年05月13日 来源:发改委
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第一章  总  则

第一条  为健全社会医疗保险体系,保障城乡居民基本医疗,实现人人享有医疗保险的目标,根据国家有关法律、法规,结合本市实际,制定本办法。

第二条  城乡居民医疗保险的基本原则:

(一)广覆盖。将未参加城镇职工医疗保险的本市城乡居民纳入保障范围。

(二)保基本。根据社会发展水平和城乡居民的经济承受能力确定筹资标准和保障水平。

(三)多渠道筹资。建立城乡居民个人缴费和政府补助相结合的筹资机制。

第三条  本市户籍未参加城镇职工医疗保险的城乡居民均可依据本办法以家庭户为单位参加城乡居民医疗保险。

第四条  下列人员不得依据本办法参加城乡居民医疗保险:

(一)参加城镇职工医疗保险后中断缴费的;

(二)已参加异地城镇职工医疗保险的。

第二章   医疗保险基金的筹集和分配

第五条  城乡居民医疗保险费采取个人缴费和财政补助相结合的办法筹集,所筹集的资金纳入城乡居民医疗保险基金,基金由下列项目构成:

(一)个人缴费;

(二)财政补助;

(三)利息收入;

(四)依法应当纳入基金的其它资金。

第六条  城乡居民个人缴费设立二种缴费标准,分别为小额医疗保险和大额医疗保险。每个家庭户只能选择其中一种参保。

小额医疗保险缴费标准为每人每年80元。

大额医疗保险缴费标准为每人每年450元。

第七条  下列人员个人缴费由市财政按小额医疗保险缴费标准实行专项补助:

(一)五保户、低保户、特困残疾人;

(二)享受定期抚恤补助的烈属、牺牲军人遗属、病故军人遗属、在乡七至十级残疾军人、在乡复员军人、带病回乡退伍军人、“两参”退伍军人;

(三)“三老”人员(老党员、老游击队员、老交通员);

(四)农村户籍独生子女及其父母、城镇户籍独生子女;

(五)上年度已参加被征地农村居民养老保险或土地承包经营权流转农民养老保险人员。

第八条  下列人员个人缴费由市财政按大额医疗保险缴费标准实行专项补助:

(一)年满60周岁且无固定收入的县级(含)以上农村劳动模范和三八红旗手;

(二)退职民办教师。

第九条  财政补助包括市财政补助和镇(街道)财政补助两部分。

市财政按全市参保人员每人每年200元的标准给予专项补助。

各镇(街道)财政按本辖区参保人员每人每年20元的标准给予专项补助。

第十条  每年7月1日至次年6月30日为一个医疗年度。城乡居民医疗保险费按医疗年度一次性收缴,城乡居民个人缴费由镇(街道)负责收缴,收费票据由市财政局统一印制。

第十一条 城乡居民医疗保险基金按支出渠道分为门诊统筹基金和住院统筹基金两部分。门诊统筹基金按每人每年100元的标准建立,用于支付参保人员普通门诊医疗费用;划入门诊统筹基金后剩余的基金全部纳入住院统筹基金,用于支付参保人员住院和特殊病种门诊医疗费用。

第十二条  城乡居民医疗保险基金坚持“以收定支、收支平衡”的原则,纳入财政专户管理,单独建帐,专款专用。年度基金有结余的,门诊统筹基金划转住院统筹基金,住院统筹基金结转下年度使用。

第三章  参保程序

第十三条  每年的3至5月为城乡居民医疗保险费征缴期。城乡居民凭户口簿、身份证到户籍所在的村(社区)缴纳城乡居民医疗保险费并办理参保登记手续。各村(社区)对参保对象进行初步资格审核后,将相关信息填入《义乌市城乡居民医疗保险参保人员登记表》(以下简称《登记表》),并将《登记表》及时送至所在镇(街道)劳动社会保障和社会救助服务所(以下简称劳保所),同时将收缴的医疗保险费汇入镇(街道)财务管理核算中心帐户。

第十四条  镇(街道)劳保所对《登记表》核对无误后,将参保人员信息录入电脑,于5月底前将《登记表》汇总至市医疗社会保险管理处(以下简称市医保处)。

第十五条  市医保处对《登记表》和参保人员电脑信息进行复核,并将复核结果以村(社区)为单位用书面形式告知镇(街道)劳保所。

第十六条  享受个人缴费财政专项补助的人员按管理服务职能分别经市民政局、市残疾人联合会、镇(街道)计生办、市社会保险管理处、市总工会、市妇女联合会、市教育局核定后由市医保处统一办理参保手续。

第十七条  城乡居民个人缴费和镇(街道)财政补助经费由镇(街道)按市医保处核定的金额于6月底前划入市财政“城乡居民医疗保险基金财政专户”。

市财政补助经费(包括享受个人缴费财政专项补助人员的个人缴费)由市财政列入年度预算。市财政局对市医保处提供的数据进行审核后,于每年6月底前将补助经费划拨至“城乡居民医疗保险基金财政专户”。

市财政局应将基金到帐情况及时告知市医保处。

第十八条  市医保处为每位参保人员制作、发放《社会保障卡》。《社会保障卡》由个人保管,是参保人员就医和医疗费用结算的专用凭证。

第四章  医疗保险待遇

第十九条  参保人员在定点医疗机构就医所发生的符合城乡居民医疗保险用药、医疗服务项目范围的医疗费用(以下简称有效医疗费用)按本办法规定报销。

城乡居民医疗保险用药、医疗服务项目范围和对定点医疗机构的管理按照我市城镇职工医疗保险有关规定执行。

第二十条 同一医疗年度内,参保人员在本市各定点医疗机构门诊就医累计发生的有效医疗费用(不含特殊病种门诊医疗费用),100元(含)以下由本人自负,100元以上1100元(含)以下由门诊统筹基金按下列标准报销:

(一)一级医疗机构(含未定级医疗机构,下同)报销30%;

(二)二级医疗机构报销15%;

(三)三级医疗机构报销10%。

超过1100元以上和在市外医疗机构门诊就医发生的医疗费用不予报销。

第二十一条  参保人员符合计划生育政策住院分娩发生的医疗费用由住院统筹基金按300元的标准予以定额补助,超出的医疗费用由本人自负。

第二十二条  小额医疗保险参保人员在本市定点医疗机构住院治疗(住院分娩除外)发生的有效医疗费用由住院统筹基金按下列标准报销:

(一)设立起付标准,医疗年度内首次住院的起付标准为300元,2次以上(含2次)住院的起付标准为150元;

(二)起付标准至5000元(含)部分,一级医疗机构报销45%,二级医疗机构报销40%,三级医疗机构报销35%;

(三)5000元以上至10000元(含)部分,一级医疗机构报销50%,二级医疗机构报销45%,三级医疗机构报销40%;

(四)10000元以上至20000元(含)部分,一级医疗机构报销55%,二级医疗机构报销50%,三级医疗机构报销45%;

(五)20000元以上部分, 一级医疗机构报销60%,二级医疗机构报销55%,三级医疗机构报销50%。

第二十三条  大额医疗保险参保人员在本市定点医疗机构住院治疗(住院分娩除外)发生的有效医疗费用由住院统筹基金按下列标准报销:

(一)设立起付标准,医疗年度内首次住院的起付标准为600元,2次以上(含2次)住院的起付标准为300元;

(二)起付标准至10000元(含)部分,一级医疗机构报销65%,二级医疗机构报销60%,三级医疗机构报销55%;

(三)10000元以上至20000元(含)部分,一级医疗机构报销70%,二级医疗机构报销65%,三级医疗机构报销60%;

(四)20000元以上至50000元(含)部分,一级医疗机构报销80%,二级医疗机构报销75%,三级医疗机构报销70%;

(五)50000元以上部分, 一级医疗机构报销85%,二级医疗机构报销80%,三级医疗机构报销75%。

第二十四条  参保人员因病情确需转往市外医疗机构治疗的,须由本市定点医疗机构签署转院建议书,并携带居民身份证到市医保处办理转院审批手续。因病情危急需先行转院的,须在转院后5个工作日内凭急诊住院证明补办审批手续。

第二十五条 参保人员在市外医疗机构住院所发生的有效医疗费用按以下办法报销:

(一)经批准转院的医疗费用,先由个人自负10%,余下部分再按本地三级医疗机构报销标准报销;

(二)未办理转院审批手续的医疗费用,第一次先由个人自负20%,第二次先由个人自负30%,余下部分再按本地三级医疗机构报销标准报销,第三次及以上的不予报销。

第二十六条  参保人员符合下列特殊病种范围的,经本人申请、户籍所在村(社区)证明、市医保处审核后,由市人事劳动社会保障局审批,符合特殊病种条件的,发给《义乌市城乡居民医疗保险特殊病种证》。

(一)尿毒症透析治疗;

(二)器官移植后的抗排异药物治疗;

(三)恶性肿瘤放、化疗;

(四)系统性红斑狼疮;

(五)再生障碍性贫血。

第二十七条  参保人员凭《义乌市城乡居民医疗保险特殊病种证》在本地定点医疗机构门诊发生的符合该特殊病种治疗所需的有效医疗费用,超过住院起付标准以上(医疗年度内已住院的取消起付标准)部分由住院统筹基金按小额医疗保险35%、大额医疗保险55%的标准报销。

在市外医疗机构就医所发生的特殊病种门诊医疗费用先由个人自负10%后,再按本地医疗机构报销标准报销。

第二十八条  参保人员跨医疗年度住院的,其有效医疗费用按以下方法报销:

(一)两个医疗保险年度参加同一险种保险的,医疗费用分两个医疗保险年度报销,只承担一个起付标准;

(二)两个医疗保险年度参加不同险种的,每个医疗保险年度的起付标准按各个险种起付标准的二分之一计算,其余费用按各个医疗保险年度参保险种的标准报销;

(三)两个医疗保险年度中有一个医疗保险年度未参保的,未参保的医疗保险年度所产生的医疗费用不予报销。

第二十九条  参保人员在医疗年度内住院和特殊病种门诊医疗费用累计报销最高限额为:小额医疗保险8万元,大额医疗保险17万元。

第三十条  参保人员在本市定点医疗机构就医发生的医疗费用,个人负担部分由个人与医疗机构结算,基金支付部分由市医保处与医疗机构结算。市医保处与医疗机构的基金结算办法由市人事劳动社会保障局另行制定。

转外就医所发生的医疗费用,在出院后凭住院发票、用药诊疗汇总清单、病历(出院小结)、社会保障卡、参保人员身份证、经办人员身份证等到市医保处报销。

第三十一条  下列费用城乡居民医疗保险基金不予报销:

(一)因违法犯罪、酗酒、自残、自杀、打架斗殴以及其他因第三者责任造成伤害所产生的医疗费用;

(二)因交通事故、医疗事故、工伤、职业病所产生的医疗费用;

(三)因非疾病治疗和流产、堕胎及违反计划生育政策分娩所产生的医疗费用;

(四)出国或到港、澳、台地区期间发生的医疗费用;

(五)其他城镇职工基本医疗保险政策规定不予报销的各项医疗费用。

第五章   与其他保险的关系

第三十二条 城乡居民医疗保险参保人员符合城镇职工医疗保险参保条件的,可以参加城镇职工医疗保险,其城乡居民医疗保险关系自享受城镇职工医疗保险待遇之月起终止,所缴的城乡居民医疗保险费不予退还。

第三十三条 城乡居民医疗保险参保人员参加城镇职工医疗保险后办理退休手续时,不足城镇职工医疗保险最低缴费年限的应一次性补缴。其参加城镇职工医疗保险前连续缴纳大额医疗保险费的年限,可按4:1的比例折算成城镇职工医疗保险补缴年限,未满16周岁的缴费年限不予折算。以后随着缴费水平的提高,年限折算比例再作相应调整。

第三十四条  城乡居民医疗保险参保人员符合在义高校大学生医疗保险参保条件的,须参加在义高校大学生医疗保险,享受在义高校大学生医疗保险待遇,当年度所缴的城乡居民医疗保险费予以退还。

第三十五条  城乡居民医疗保险参保人员又参加商业医疗保险的,其治疗发生的医疗费用先到商业保险机构报销,再持由商业保险机构注明“与原件相符”字样并加盖印章的相关资料复印件到市医保处按规定报销。

第六章  部门职责与基金管理监督

第三十六条  各部门和镇(街道)工作职责:

(一)市人事劳动社会保障局负责城乡居民医疗保险政策的组织实施;市医保处负责城乡居民医疗保险的具体业务承办和基金管理支付;

(二)各镇(街道)负责组织辖区内城乡居民医疗保险政策的宣传、实施工作;各镇(街道)劳保所负责经办本辖区内城乡居民医疗保险费筹集、资格认定、登记造册、参保人员信息录入及指纹采集等工作;

(三)市财政局负责城乡居民医疗保险基金监督管理及财政补助资金的筹集;

(四)市卫生局负责规范医疗机构的医疗服务行为,做到因病施治、合理检查、合理用药、合理收费;

(五)市审计局负责定期对城乡居民医疗保险基金的收支情况和管理情况进行审计,审计结果及时向社会公示;

(六)市公安局负责提供本市城乡居民户籍资料;

(七)市教育局负责在校学生的城乡居民医疗保险政策宣传工作。

第三十七条  建立由市监察、人劳、财政、审计、卫生、民政、镇(街道)代表和参保人员代表、人大代表、政协委员及有关专家组成的城乡居民医疗保险管理监督委员会,定期、不定期检查、监督城乡居民医疗保险执行情况,并及时向社会公布。

市人劳、财政、卫生部门定期、不定期对市定点医疗机构执行城乡居民医疗保险有关规定进行检查。

第三十八条  市医保处应建立健全城乡居民医疗保险基金预决算审批制度、财务会计制度和内部审计制度,并定期向市城乡居民医疗保险管理监督委员会汇报城乡居民医疗保险基金的收支、管理情况。

第三十九条  市人事劳动社会保障局、市财政局可根据我市社会经济发展及城乡居民医疗保险基金的收支情况,对城乡居民医疗保险的费用筹集标准和享受待遇标准提出调整意见,经市人民政府批准后实施。

第四十条  参保人员有下列行为之一的,停止其享受当年度城乡居民医疗保险待遇。造成基金流失的,应追回经济损失。触犯刑律的移交司法机关依法追究刑事责任。

(一)将《社会保障卡》转借他人就医的;

(二)冒用他人《社会保障卡》就医或将他人医疗费用记入本人医疗费用报销的;

(三)采用其他手段套取医疗费用报销的。

第四十一条  城乡居民医疗保险经办人员在工作中违反有关规定的,视情节轻重给予党纪政纪处分;触犯刑律的移交司法机关依法追究刑事责任。

第七章   附  则

第四十二条 本办法自2010年7月1日起施行。《义乌市城乡居民医疗保险实施办法》(义政办发[2008]8号)同时废止。

第四十三条  本办法由市人事劳动社会保障局负责解释。